●ご依頼者さまのお名前をお願いします。

●ご連絡先をご記入下さい。（e-mailは半角英数字で正確にご記入下さい）

　電話番号　FAX番号

　e-mail

　e-mail（確認のために上と同じものを再入力ください。）

●ショーの日時を教えて下さい。

　ショーの日時　ショーは分程度

●イベントの場所と交通手段を教えて下さい。

　屋外会場　屋内会場

　駐車場は　あり　なし

●ショーを行う場所（ステージ等）の広さ、および天井の高さを教えて下さい。

　幅m　×　奥行きm

　天井の高さm

●使用可能な音楽メディアにチェックを付けて下さい。

　CD　MD　カセットテープ　

●使用可能なマイク設備にチェックを付けて下さい。

　ワイヤレスピンマイク　ワイヤレスヘッドセットマイク

　ワイヤレスハンドマイク　通常のハンドマイク（コード付き）

　マイクスタンド

●イベントの内容やその他に伝えたい事がありましたらご記入下さい。また、過去にジャグラーTOSHIにご依頼されたことのある方は具体的な施設名、および時期（何年前頃か）をお伝え下さい。